Un troisième événement a contribué à cautionner le dépistage. En 1971, le président des Etats-Unis Richard Nixon a déclaré la guerre au cancer. Le dépistage a alors été inclus dans la panoplie des armes déployées. De ce fait, il devenait inattaquable. Toute contestation du dépistage du cancer fut alors assimilée à une trahison. Le dépistage du cancer est constitutif d’un engagement de l’homme pour le bien de la prévention et contre le mal engendré par la maladie cancéreuse. Cette situation a contribué à mobiliser des intelligences, des pouvoirs, des moyens financiers, des compétences psychologiques, juridiques et morales pour étouffer les cris de vérité qui se sont succédés depuis. Par exemple, à deux reprises, John Bailar III, un chercheur reconnu, influent dans l’attribution des crédits de recherche sur le cancer dans les années 70 aux Etats-Unis a publié les preuves de l’échec de la stratégie de guerre menée contre le cancer. Son rationalisme a heurté l’orgueil de la nation. Les évidences de l’augmentation artificielle des diagnostics de cancer consécutive au dépistage et de la piètre efficacité des moyens déployés en termes de réduction de la mortalité ont été assimilées à des attaques de la politique de la recherche et des soins. La personnalisation des attaques s’est intensifiée vis-à-vis de ceux qui lui ont succédé. Aujourd’hui, les ténors questionnant les bénéfices du dépistage et affirmant les certitudes scientifiques sur ses inconvénients font l’objet d’attaques personnelles. Cette violence s’explique vraisemblablement par l’héritage d’une culture de guerre contre le cancer où le doute scientifique est assimilé à une traîtrise.

Les effets bénéfiques du dépistage sont annoncés pour être mesurables dix ou 15 ans plus tard et à condition d’agir régulièrement sur de larges populations. Ainsi, l’investissement nécessaire pour mener les actions est sans risque. Le modèle d’une histoire naturelle où le cancer évoluerait lentement contribue à stabiliser la représentation des besoins de prévention par le dépistage et donne une explication rassurante au fait qu’on trouve plus de tumeurs lorsqu’on les dépiste précocement. Toutes ces conditions sont favorables à une conduite efficace des projets à gérer. La rationalisation des techniques à mettre en œuvre permet des économies d’échelle et une meilleure productivité. Enfin, l’adhésion à une démarche annonçant qu’il est possible d’éviter les complications d’une maladie réputée incurable en intervenant tôt semble logique et séduisante pour les soignants, les soignés et les autorités politiques. Enfin, un programme de dépistage organisé du cancer rejoint les valeurs d’une société ayant fait le choix d’une politique sociale reposant sur les principes de solidarité et d’égalité d’accès à des prestations de santé de qualité.


4. Evaluation des effets du dépistage du cancer et de son efficacité

Pour cette partie de l’exposé, je vous demande toute votre attention parce que je souhaite vous faire partager une démarche rationnelle démontrant pourquoi le dépistage du cancer ne fonctionne pas.

Principe de la possibilité d’une différence entre l’observé et le réel

En science, toute démarche d’acquisition du savoir repose sur l’a priori suivant : les observations recueillies sont un reflet imparfait de la réalité. Ce doute scientifique est la condition du progrès de la connaissance. En pratique diagnostique, on a pris l’habitude d’évacuer le doute scientifique parce qu’il nuit à la confiance du patient dans la compétence du médecin et qu’il est associé à la notion d’erreur médicale.

Voyons ce qui se passe lorsqu’on applique le principe fondamental du doute scientifique au résultat du classement d’un individu par un médecin. Après les premières étapes d’investigation non invasives, c’est l’examen du prélèvement qui sert à décider dans laquelle des deux catégories suivantes se trouve le patient : soit il est atteint, soit il n’est pas atteint d’une maladie cancéreuse. En conséquence, quatre situations sont possibles.
1.En vérité, l’individu examiné a une tumeur maligne et le médecin le classe correctement. Le diagnostic de cancer est le bon. Il s’agit d’une maladie cancéreuse véritable.
2.En vérité, l’individu examiné n’est pas atteint de tumeur maligne mais le médecin se trompe en le classant comme atteint d’un cancer. Il s’agit alors d’un surdiagnostic.
3.En vérité, l’individu examiné a une maladie cancéreuse mais le médecin se trompe en le classant comme non atteint d’un cancer. Il s’agit alors d’une tumeur maligne manquée.
4.En vérité, l’individu examiné n’a pas de cancer et le médecin le classe correctement. Il s’agit alors d’un vrai négatif.

Selon les critères intervenant dans le classement, on peut modifier les risques d’erreur. Cependant, pour un système de critères donné, un médecin qui cherche plutôt à éviter de manquer un vrai cancer va forcément obtenir plus de surdiagnostics. Quand il hésite entre tumeur maligne ou tumeur bénigne, il va opter pour un diagnostic de cancer. Ainsi, il évite de se tromper en ayant laissé passer un vrai cas de cancer mais, en contre partie, il augmente le risque de surdiagnostic. Les médecins sont conscients de ce risque. La perception de leur performance dans le classement vient de la confrontation de leur avis avec celui d’un collègue dont la compétence est reconnue. Le médecin ajuste alors ses critères de classement pour réduire autant que possible chacun des deux risques d’erreur : la tumeur maligne manquée et le surdiagnostic. Supposons qu’une séquence d’examens permette de diagnostiquer le 90% des véritables maladies cancéreuses en concédant une erreur de 1% seulement dans le classement des personnes sans tumeur maligne. Ces performances distinctes s’appellent la sensibilité correspondant ici aux 90 % des vraies maladies cancéreuses correctement identifiées et la spécificité correspondant ici aux 99% des individus sans tumeur maligne correctement classés par le médecin. Ces performances sont intrinsèquement bonnes. Mais voyons ce qu’elles donnent dans un contexte réaliste de dépistage où, sur 1000 personnes examinées, 4 ont une vraie maladie cancéreuse et 996 n’ont pas de tumeur maligne. Avec 90% de succès dans le classement des 4 cas de cancer réels, on a bien des chances de n’en rater aucun. 4 diagnostics de cancer obtenus correspondent donc à de vraies maladies cancéreuses. Mais avec 99% de succès en concluant à l’absence de cancer, on obtient 10 erreurs. En effet, si on se trompe une fois sur cent chez les personnes saines, on reproduit 10 fois cette erreur. Au total, on a donc obtenu 4 diagnostics de maladies cancéreuses vraies et 10 surdiagnostics. Ainsi parmi les 14 diagnostics obtenus, seulement 4, soit 29 % seulement correspondent à de véritables maladies cancéreuses.

Incroyable, mais vrai ! Les spécialistes sont trop préoccupés par leurs recherches pour s’intéresser à un calcul aussi simple. Ils optimisent les performances de sensibilité et de spécificité de leur séquence d’examen sans se rendre compte des implications énormes de défauts minimes dans un contexte de dépistage. Dans notre exemple, il s’agissait de 1% d’erreur seulement qui fabriquaient 10 surdiagnostics à cause du dépistage systématique. Le résultat très décevant du classement donnant dans ce cas plus de 70% d’erreurs parmi les individus diagnostiqués avec un cancer est imparable. Mais il échappe à la perception du médecin.

Le médecin ne perçoit en effet que la proportion des patients évoluant favorablement et défavorablement. Reprenons la situation correspondant aux 4 cas de maladie cancéreuse véritable. Sans le dépistage, tôt ou tard, ils seront diagnostiqués. Supposons que leur évolution soit défavorable. Dans chacun de ces cas, médecin et patient vont devoir faire face à une maladie incurable et ils perçoivent une situation difficile à accepter et à gérer. Par contre, dans un contexte de dépistage, ces 4 cas de maladie cancéreuse véritable dont l’évolution est défavorable vont se trouver dilués avec 10 surdiagnostics. L’évolution favorable de chaque surdiagnostic que le médecin croit être un vrai cancer soigné à temps lui donne l’illusion de l’efficacité des traitements. Le patient reconnaissant ne sait pas non plus qu’il a été simplement victime d’une erreur de diagnostic. Cet exemple démontre pourquoi le surdiagnostic est plausible. Plus on dépiste, plus les tumeurs examinées sont petites. Or, le prélèvement ponctuel d’une petite tumeur est moins prédictif d’une évolution défavorable que pour une tumeur plus volumineuse.

Preuves issues de faits observés

La comparaison des nombres de cancers diagnostiqués dans des populations dépistées plus intensément que d’autres démontre que parmi les petites tumeurs, il en est qui n’évoluent pas et régressent même naturellement.

En Norvège, on dispose de suivis individuels précis de chaque femme. On sait à quelle fréquence chaque femme s’est fait examinée par mammographie. En comparant celles qui se font examiner à intervalle régulier et les autres, il apparaît que la mortalité par cancer du sein cumulée sur plusieurs années est la même. Par contre, le nombre de diagnostics de cancer est d’autant plus élevé que les femmes ont eu plus souvent une mammographie de dépistage.

En France, la mortalité par cancer du sein n’a pas évolué significativement de 1980 à 2000. Par exemple, le nombre annuel de décès par cancer du sein parmi 100000 femmes âgées de 75 à 84 ans fut respectivement de 120 pour 1980 à 1981 et de 122 pour 2000 à 2001. Or pendant cette même période, la pratique du dépistage a considérablement augmenté. La fréquence de nouveaux diagnostics de cancers du sein a augmenté en passant de 20 000 pendant l’année 1980 à 40 000 pendant l’année 2000.

Ce tableau de la situation française est cohérent avec ce qu’on sait du dépistage et du surdiagnostic observé notamment dans les pays nordiques où l’information adéquate est disponible.

Mais plaçons-nous tout de même dans l’hypothèse où la fréquence des vrais cas de maladie cancéreuse aurait considérablement augmenté en France de 1980 à 2000. Il aurait alors fallu que les traitements gagnent beaucoup en efficacité puisque la mortalité est restée stable. Comme les traitements ont peu évolué, l’augmentation des guérisons serait alors due à la précocité des soins consécutifs au dépistage. Ce scénario est possible seulement s’il est prouvé que le dépistage permette de réduire très efficacement la mortalité par cancer du sein.

Les études réalisées pour répondre à cette question sont des essais contrôlés. Il s’agit des évaluations dont le niveau de preuve est le plus élevé. Elles comparent plusieurs dizaines de milliers de femmes tirées au sort pour les allouer soit à un groupe où on conduit un programme de dépistage soit à un groupe où on ne réalise pas le programme. Les résultats obtenus par les études de ce type menées dans le monde s’avèrent contradictoires. Selon la publication de novembre 2006 mentionnée en introduction, les résultats de l’essai contrôlé suédois montrant la réduction de mortalité par cancer du sein la plus favorable dans le groupe dépisté s’avèrent incompatibles tant avec les données du registre suédois du cancer qu’avec les statistiques nationales. Un étude canadienne montre une mortalité par cancer du sein plus importante dans le groupe dépisté que dans le groupe non dépisté. Ce résultat a été confirmé après un audit externe de cette étude.

L’analyse comparative de l’ensemble de ces essais contrôlés fait régulièrement l’objet de synthèses. Dans la littérature francophone, les synthèses de la revue « Prescrire » publiées en 2006 concluent à l’incertitude d’un gain en termes de mortalité consécutif au dépistage du cancer du sein. Une autre analyse comparative de l’ensemble de ces études issue d’un institut Cochrane, membre de l’organisation planétaire de référence pour l’analyse des essais contrôlés, a été mise à jour en octobre 2006. Son résumé donne l’estimation suivante : pour un décès par cancer du sein qui serait évité, le dépistage du cancer du sein entraîne10 surdiagnostics. Aujourd’hui, nous commençons à remarquer l’augmentation du cancer autour de nous. Mais ce que nous percevons de la réalité du phénomène est infime. Le dépistage du cancer est un filet subtil dans lequel se font prendre une petite proportion des personnes, chaque fois qu’elles s’en approchent. Une femme se fait offrir une mammographie. Elle se dit : de toute façon, ça ne peut pas me faire de mal. La probabilité d’un résultat alarmant est faible. Mais, cumulée sur quelques années, cette probabilité devient très consistante. Le risque d’être alarmé se chiffre pourcents alors que le risque de cancer se chiffre en pour mille. La description de l’augmentation de la survenue des diagnostics d’une maladie se fait par une courbe épidémique. En France la courbe des cancers du sein est à la hausse depuis plus de 20 ans. Le nombre de diagnostics en surplus à partir de 1980 jusqu’en 2000 est voisin de 200 000. Ce surplus correspond à 3,6 fois l’épidémie de sida, hommes et femmes inclus pendant la même période en France (voir annexe 4). Les avantages réels d’une détection précoce, s’ils existent, sont minimes au regard des énormes inconvénients des surdiagnostics qui donnent l’illusion du succès des traitements.


5.Le surdiagnostic dans la littérature scientifique et vu par les institutions

Dans un texte shakespearien publié dans la revue américaine de chirurgie, un historien spécialisé sur le cancer du sein, aborde la question du surdiagnostic. Cet expert anglo-américain, James Robinson, professe à Dallas au Texas. La manière dont il a choisi d’insinuer la notion de surdiagnostic est éloquente en soi. Je cite. « Tout au long de l’histoire, des références montrent comment on a réalisé que pour guérir un cancer, le diagnostic doit avoir été fait précocement. Voici un exemple de référence tirée d’un traité du cancer par un auteur allemand. En 1774, les femmes de Besançon ont subitement succombé à une épidémie de crainte : la peur d’avoir brusquement développé un cancer du sein. La cause de cette épidémie fut la recommandation d’un « chirurgien » aux femmes pour qu’elles examinent leurs seins en recherchant des grosseurs. Les femmes lui ont obéi avec tant de zèle en examinant et palpant leurs seins longuement et souvent, que des grosseurs ont été repérées dans nombre d’entre eux. Ils furent opérés immédiatement avec grand succès par le chirurgien. » Après cette histoire, l’article en anglais se poursuit par une citation en français, toujours à propos des femmes de Besançon. Je cite : « Effrayées par un opérateur intéressé ou peu instruit ». Ces mots en français dans l’article américain sont la citation d’un autre auteur. Prudence oblige. La difficulté d’aborder ce sujet de front est manifeste. Mais il a réussi à tout dire : la peur, l’intéressement financier, la bêtise et l’illusion de l’efficacité. Heureusement que son exemple tombe sur Besançon. Le sujet du surdiagnostic est trop brûlant pour supporter qu’il s’applique à nous qui sommes ce soir à Nantes.

Afin de ne pas effrayer les relecteurs de son article, Robinson a recouru à un auteur allemand et à une citation française. Il a même poussé la prudence jusqu’à voiler l’appât du gain de ce chirurgien de Besançon en mettant une traduction en anglais où l’intéressement financier se mute en fanatisme. Dans le domaine de la santé, le conflit d’intérêt est un sujet qui fâche. Cet historien est honnête. Il sait pertinemment qu’il sera lu entre les lignes et qu’il donne les clés de la violence latente qui entoure un débat sur le traitement du cancer du sein. La dimension religieuse de la conviction d’efficacité de l’ablation chirurgicale d’une tumeur est évoquée à la fin du premier paragraphe de son article. Je n’ai pas résisté à l’envie de vous le citer. « L’histoire de la chirurgie est aussi ancienne que l’humanité et aussi vaste que les océans. Beaucoup de choses ont été actées, beaucoup demeurent inconnues et beaucoup ont eu des conséquences négligeables. La chirurgie est née de la nécessité de se protéger contre les dangers de la vie quotidienne, de se défendre contre les attaques des autres et de vaincre la malignité d’une maladie démoniaque. »

C’est ainsi que Robinson, s’adressant à ses confrères chirurgiens, révèle la dimension mythique de notre conviction d’efficacité de l’ablation chirurgicale d’une tumeur.

Il y a un peu plus de 20 ans, on disposait des résultats comparatifs entre l’intervention radicale de Halsted et les opérations restreintes à la tumeur. Le chirurgien Bernard Fisher a principalement utilisé ces résultats pour remettre en question le schéma linéaire de l’évolution de la maladie cancéreuse. Son allusion au surdiagnostic est alors limitée, mais oh combien suggestive. Pour expliquer le caractère spéculatif d’une prévision sur l’évolution d’une tumeur, il la compare à un film. L’examen ponctuel devient alors un arrêt sur image à partir duquel on inventerait la suite du scénario…

Tant que le surdiagnostic fut évoqué de manière allusive, teintée d’agressivité, d’ironie ou de mépris pour interpréter des succès thérapeutiques personnels entre médecins, il n’était pas vraiment tabou. Mais le jour où les comparaisons factuelles des diagnostics en excès constatés lors du dépistage ont été dénoncées, la plupart des médecins ont choisi de se serrer les coudes en mettant en pratique la parole de Pascal : « Quand on ne sait pas la vérité d’une chose, il est bon qu’il y ait une erreur commune qui fixe l’esprit des choses ». Ainsi, ils ont produit des standards de soin par consensus. Mais quand j’ai dit à la Faculté de médecine de Rennes mon opinion sur l’irrecevabilité de partager l’erreur commune du surdiagnostic dès lors quelle ne reste pas au niveau de la pensée mais qu’elle s’incarne par la pratique du dépistage, j’ai été agressé verbalement.

Actuellement, les méthodes de communication relatives au surdiagnostic évoluent. On mise d’abord sur le silence. S’il faut répondre à un journaliste qui pose une question sur l’utilité du dépistage, on joue sur l’autorité et sur la crédulité par des affirmations telles que : « maintenant, grâce au dépistage, la plupart des cancers guérissent », sans dire que c’est à cause du surdiagnostic. Avec paternalisme, on minimise le problème du surdiagnostic en affirmant qu’il vaut mieux risquer de se faire soigner inutilement que de décéder d’un cancer non dépisté. On avance des pourcentages et des fourchettes de nombres de décès évités. On noie le poisson avec des résultats rassurants issus de modèles complexes. On recentre le débat sur la qualité intrinsèque des actes, sur les valeurs de solidarité et d’égalité d’un dépistage organisé pour tous et surtout sur la nécessité de continuer à dépister pendant plusieurs décennies pour savoir combien de vies auront été sauvées.


6.Engagement du chercheur, du soignant et du citoyen face au cancer

Le spectacle produit par les représentants institutionnels qui s’expriment sur le dépistage est parfois révélateur de la lâcheté engendrée par la peur. Je vous livre ici quelques réflexions personnelles sur la manière de contribuer à une évolution favorable des réponses apportées à la maladie cancéreuse. Engagement du chercheur

Il est urgent de remettre en question la définition dogmatique du cancer fondée sur un prélèvement ponctuel à cause des aberrations qu’elle engendre. En mélangeant de vrais cancers avec des faux, on ne peut plus progresser dans la compréhension de la maladie cancéreuse. L’intuition et les résultats statistiques sont réduits à néant. Une définition plus réaliste de la maladie cancéreuse pourrait par exemple recourir à des critères impliquant l’observation de l’évolution des tumeurs dans le temps. Une telle démarche ouvrirait une ère nouvelle de recherche sur la maladie cancéreuse et sur des soins adaptés à notre connaissance de la réalité.

En recherche clinique, il convient de formuler les questions de recherche différemment selon qu’il s’agisse ou non de dépistage. Certes, la disponibilité d’une offre de soin est rassurante pour la population. Quand une personne ou son entourage perçoit un problème de santé, la consultation d’un professionnel est a priori utile. L’adhésion du patient et de son entourage à la démarche proposée par le soignant fait partie des enjeux de qualité des soins. La question de recherche qui se pose alors au soignant est la suivante : Que faire ? Quelles sont les réponses optimales à donner sur les plans diagnostique et thérapeutique ?

Par contre, dans la situation du dépistage, l’initiative d’un acte à visée diagnostique et de ses suites éventuelles n’est pas justifiée a priori. La question d’évaluation à résoudre par le chercheur n’est alors pas « Que faire ? » mais « Faut-il faire ? ». L’analyse des avantages et des inconvénients de la pratique de dépistage et de ses retombées sur la santé des gens est nécessaire avant de la proposer en population.

Comme la maladie cancéreuse peut causer le décès, le critère d’évaluation d’une pratique de dépistage doit inclure la mortalité. Si on ne dispose pas d’études correctement menées, des essais contrôlés qui apportent la preuve de l’efficacité du dépistage par une différence statistiquement significative de mortalité entre un groupe dépisté et un groupe non dépisté, cette pratique n’a pas lieu d’être proposée en population.


Les chercheurs savent que plusieurs essais contrôlés montrent une surmortalité par cancer du sein au cours des premières années qui suivent l’introduction d’un dépistage. Ces résultats qui vont à l’encontre de la théorie en vigueur sont très utiles pour avancer dans la compréhension de l’histoire naturelle de la maladie et devraient favoriser l’instauration de nouvelles pratiques.

Engagement des soignants

Les valeurs hippocratiques guident le médecin. Le premier rôle dévolu au médecin est d’intervenir pour éviter ou réparer intégralement un processus morbide. Lorsque le mécanisme causal d’une maladie est connu, les chances de succès d’une intervention sont considérables. Ce rôle a priori gratifiant n’est pas assumé avec beaucoup d’efficacité en cancérologie. En effet, la première cause de décès par cancer en France est la consommation de tabac. Depuis 50 ans, on dispose des résultats d’une célèbre étude réalisée chez plusieurs dizaines de milliers de médecins anglais. Cette étude montre que le risque de décès par cancer du poumon est au moins 10 fois plus élevé chez le fumeur régulier que chez le non fumeur. Actuellement, le cancer du poumon est la première cause de décès par tumeur maligne en France. L’explication de l’échec de la prévention primaire réside sans doute dans le décalage entre les médecins issus de la Faculté de médecine et les disciples d’Hippocrate qui se seraient réjoui d’éliminer ce facteur déclenchant du cancer.

Le deuxième rôle dévolu au médecin est d’améliorer l’état d’un malade en agissant sur le mal. D’une certaine manière, le dépistage qui vise à intervenir tôt sur une tumeur dont on ne comprend pas pourquoi elle se dissémine et pourquoi elle détruit son environnement est une tentative bien intentionnée d’agir sur la maladie. Hippocrate soulève le problème fondamental de l’opportunité d’agir sur la maladie plutôt que de s’occuper du patient. Il propose d’y apporter une solution par les résultats de l’épidémiologie clinique. Pour décider d’agir ou non sur la maladie, le médecin doit se référer à celui qui compte les succès et les échecs.

Les synthèses de Prescrire et les revues Cochrane sont claires à ce sujet. La recherche épidémiologique n’a pas apporté une réponse qui justifie d’appliquer le dépistage du cancer du sein dans la population.

La sévérité et la violence d’Hippocrate vis-à-vis du médecin influencé par l’angoisse des gens pour agir sur des maladies qu’on ne comprend pas est effrayante. Il traite d’insensé celui qui agirait de la sorte, sans assumer le rôle que l’homme est en droit d’attendre d’un médecin véritable.

La formation médicale donne peu de chances d’acquérir la dimension humaine requise pour avoir la force d’assumer l’accompagnement du patient en admettant notre ignorance sur le mécanisme d’évolution de la maladie. Il s’agit de discerner quand le mal est le plus fort. La grandeur de ce discernement exige l’humilité : accepter notre condition de mortel et notre ignorance. Une recherche ambitieuse repose sur l’humilité du soignant.

Le refus de discerner quand le mal est plus fort a plongé l’exercice de la médecine dans la déraison, comme Hippocrate l’avait annoncé. La tradition d’agir sur la maladie sans comprendre pourquoi fait partie de la culture médicale actuelle modelée par le consensus.

Dans la jungle institutionnelle actuelle, il n’est pas simple de distinguer quelle forme d’engagement peut favoriser une diversification organisée des soins permettant de faire évoluer nos connaissances sur la maladie cancéreuse.

Individuellement, le médecin praticien peut assumer pleinement ses responsabilités en respectant les valeurs hippocratiques en France. En effet, la revue Médecine a choisi de donner la première place à la décision individuelle de chaque femme. La décision de réaliser ou non un examen de dépistage devrait donc résulter d’un dialogue où le médecin n’a pas à imposer une règle.


Engagement citoyen

Notre santé nous appartient. Il n’est donc pas question de remettre au professionnel de santé la décision de prendre l’initiative d’examens de dépistage sans qu’il nous ait expliqué ce qu’on peut en attendre. La lecture préalable du numéro de janvier 2007 de Que Choisir Santé est sans doute favorable à l’instauration d’un dialogue allant à l’essentiel. Le temps de notre médecin ne peut être plus profitable qu’en lui permettant de nous aider à résoudre nos problèmes de santé. Si le dépistage ne nous préoccupe pas, profitons de son temps pour un autre sujet. Si le dépistage nous préoccupe, alors dialoguons avec lui, sans oublier que c’est d’abord notre intérêt qui compte et que la décision, c’est à nous de la prendre.

Venons-en maintenant à une action citoyenne tournée aussi vers les autres. Voici une proposition pour que le débat sur le dépistage du cancer s’ouvre au grand jour.

Les élections présidentielles sont une occasion de poser des questions aux candidats. Voici celle que je propose :


« Des travaux scientifiques montrent que dans un contexte de dépistage, les problèmes de fiabilité d’un diagnostic ponctuel de cancer donnent l’illusion de son efficacité. Des guérisons apparentes sont dues au fait que des gens se font diagnostiquer et traiter alors qu’ils n’ont pas de véritable maladie cancéreuse. Seriez-vous favorable à l’organisation d’un débat sur le dépistage du cancer du sein auquel participent des experts internationaux préoccupés par les dangers du surdiagnostic ? »

En France et dans le monde, rares sont les hommes et les femmes qui appréhendent l’étendue des enjeux. Leur solidarité est à la mesure de leur courage pour affronter les intérêts liés à la pratique du dépistage. Ce soir, je me suis exprimé sans concession pour que s’engage un débat citoyen sur le dépistage et ses dangers. Les professionnels de soins attentifs aux réalités de santé de la population et refusant de nuire ont besoin de l’engagement et de la détermination des citoyens pour que le débat sur le dépistage du cancer ait lieu sur la place publique. Il en va de l’authenticité de la profession médicale et de la confiance que la société est en droit d’attendre de pratiques soignantes respectueuses de l’homme. Merci de votre attention !



ANNEXE 1

Dépistage du cancer du sein
et médicalisation
en santé publique


Breast cancer detection
and medicalisation in public health


Junod B.1 et Massé R.2

Résumé : L'objectif de réduction de la mortalité par cancer du sein annoncé dans le rapport sur la santé en France de 1994 a impliqué la promotion du dépistage et du traitement chirurgical précoce. Or, cette mortalité n'a pas évolué significativement en France bien que l'on ait recherché et opéré de plus en plus de cancers. La prévalence élevée de diagnostics histologiques de cancer du sein obtenus dans les études d'autopsies publiées expliquerait que le dépistage repère des "cancers" non létaux. On estimerait ainsi à 120 le nombre d'opérations chirurgicales réalisées par jour ouvrable pour des "cancers" non létaux en France en 1999. La santé publique a une responsabilité éthique face à l'allocation des ressources et se doit de veiller à éviter les dérapages dans le dépistage et les interventions missionnaires.

Summary : The aim of reducing breast cancer mortality announced in the report on health in France published in 1994 strongly implicated the promotion of screening and early surgical treatment. However, this mortality has not evolved significantly in France, although more and more cancers has been found and operated upon. The increased prevalence rates of histological diagnoses of breast cancer obtained from the studies of autopsies published has shown that the screening has discovered non-terminal, benign cancers. It has been estimated that 120 of the surgical operations conducted per day in France in 1999 have been carried out to remove non-terminal, benign cancers. Public health has an ethical responsibility to face in terms of the allocation of resources and must remain vigilant in order to avoid excessive screening and unnecessary interventions.

Mots clés : dépistage – cancer du sein – histologie – validité – éthique médicale.
Key words : detection – breast cancer – histology – validity – medical ethics.


1 Médecin de santé publique, Ecole Nationale de la Santé Publique, Département d'évaluation et de gestion des risques liés à l'environnement et au système de soins. Rennes, France. Mel : bjunod@ensp.fr

2 Anthropologue, Directeur département Anthropologie, Université Laval, Québec. Mel : raymond.masse@ant.ulaval.ca Tiré à part : Bernard Junod – ENSP - Av Pr L.Bernard - CS 74312 - F- 35043 Rennes Cedex - France

La santé publique, lieu de pluridisci-plinarité, a pour mission de prendre du recul sur l’action et l’engagement dans le champ de la santé. En situant au niveau d’une réduction de mortalité les objectifs des programmes de santé faisant l’objet d’une évaluation, le Haut Comité de la Santé Publique engage les acteurs de santé à s’ouvrir à d’éventuelles remises en question de leurs pratiques habituelles obéissant aux standards de soins.

Le récent colloque international sur les normes et valeurs dans le champ de la santé organisé par l’atelier de recherche sociologique de l’Université de Bretagne occidentale et par le Comité de Recherche 13 de l’Association internationale des sociologues de langue française « sociologie de la santé » (Brest 20 et 21 mars 2003) a donné la parole à des sociologues, à des anthropologues, des juristes et à des médecins, stimulant ainsi une réflexion lucide sur la complexité des enjeux intervenant dans la conduite d’actions de santé.

Deux communications ont abordé le dépistage du cancer du sein [1,2]. Il a été rappelé que l’objectif annoncé dans le rapport sur la santé en France de 1994 est une réduction de 30 % dans les 15 ans de la mortalité qui lui est imputable chez les femmes de 50 à 69 ans [3].

La conjonction de trois évidences épi-démiologiques s'avère compatible avec l'hypothèse d'une médicalisation excessive des soins à visée préventive actuellement délivrés.

L'évidence des données de mortalité

De 1980 à 2000, la mortalité par cancer du sein n'a pas évolué significativement en France [4]. En 2000, 11 637 décès ont été attribués au cancer du sein en France. L'évidence des données de prévalence

La recherche de lésions histologiques de cancer du sein effectuée chez des personnes non sélectionnées spécifi-quement en fonction d'une pathologie mammaire a été réalisée et publiée au cours des 20 dernières années pour 626 autopsies de femmes caucasiennes dans le monde. Dans 82 cas, une lésion histologique de cancer du sein a été diagnostiquée, ce qui correspond à une prévalence de 2,4 % de cancers invasifs (n= 15) et de 10,7 % de cancer in situ (n = 67) [5-8]. L'extrapolation de ces pré-valences à la population féminine française donnerait plus de 2 000 000 de femmes vivant avec des cellules qu'un examen histologique considérerait comme un cancer du sein.

L'évidence des données d'incidence

De 1980 à 2000, on a recherché et trouvé de plus en plus de cancers du sein en France. L'incidence annuelle standardisée à la population mondiale des cancers invasifs a augmenté de 2,42 % par an [4]. Le nombre estimé de cancers nouvel-lement diagnostiqués en France en 2000 est de 41 845 [4].

Il ressort de ces trois évidences que la majorité des cancers prévalents sus-ceptibles d'être identifiés comme tels par un examen histologique n'évoluent pas vers la mort.



On peut ainsi supposer que les cancers létaux sont de toute façon repérés à un stade ou à un autre, mais que le repérage de lésions histologiques correspondant à des cancers non létaux dépend de l'intensité du dépistage. Dans ce cas, une majorité des interventions chirurgicales réalisées actuellement pour cancer du sein concerneraient des lésions qui n'entraîneraient pas la mort. Le tableau 1 compare les nombres de cancers et d'interventions chirurgicales selon deux scénarios. Dans le premier, on suppose que le dépistage n'est pas réalisé. Le second scénario suppose que 70 % des 1000 femmes ont eu une mammographie éventuellement suivie d’investigations et/ou d’interventions complémentaires.

Les 1000 femmes de 60 ans examinées un jour donné ont été réparties en trois catégories de statut tumoral. Cette répartition tient compte des évidences épidémiologiques pour estimer les nombres respectifs de femmes sans cancer, avec un cancer non létal et avec un cancer létal. 869 sont considérées sans lésion tumorale à caractère histologique de malignité, 127 ont un cancer non létal et 4 ont un cancer létal. Sur les 20 interventions chirurgicales réalisées, 12 concernent des cancers non létaux.

Tableau 1 : Conséquences de soins chez 1000 femmes selon l’état tumoral de leurs seins

Statut tumoral estimé chez 1000 femmes de 60 ans

Scénario 1 : Sans dépistage

Scénario 2 : Avec dépistage à 70 %

Pas de cancer (n=869)

Pas d’inconvénient
261 sans inconvénient (30 % sans dépistage)
608 résultats rassurants

Cancer non létal (n=127)

Pas d’inconvénient
38 sans inconvénient
77 résultats rassurants
12 mammographies positives
inutilement suivies d’opération
Cancer létal (n=4)
4 opérations palliatives
4  opérations suivies de 4 reprises chirurgicales


Selon les données publiées par la Direction de la Recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du Ministère de l’emploi et de la solidarité, le nombre de séjours avec intervention chirurgicale pour cancer du sein était de 50 699 en 1999 [9]. Le 60 % de ces interventions, soit de l'ordre de 120 par jour ouvrable pourraient concerner des cancers non létaux.

L’importance du réservoir de « cancers » sans évolution métastatique expliquerait la contradiction entre la proportion croissante de succès thérapeutiques chez les femmes traitées et la stabilité de la mortalité par cancer du sein en population générale.

Un système de santé cohérent repose sur des pratiques concrétisant des valeurs fondamentales socialement partagées [10], par un engagement et des actions obéissant à des normes adéquates. Si l’objectif d’une réduction significative de la mortalité est actuellement hors d’atteinte, l’augmentation des interventions chirur-gicales résultant du dépistage n’a pas lieu d’être.

L'exemple du cancer du sein pose le problème des dérapages dans le dépistage et les interventions mission-naires de la santé publique. D’autres localisations de cancer sont concernées par cette remise en question. La définition de ce qu’on appelle un cancer létal est, par exemple, tout aussi problématique pour le cancer de la prostate.

L'argent investi dans le dépistage et ses suites n'est plus disponible pour intervenir sur un autre problème pour lequel on dispose peut-être d'outils d'intervention plus spécifiques et efficaces. Une inter-vention n'est plus éthiquement justifiée si elle conduit à un gaspillage des res-sources publiques [11]. Les causes et les conséquences de tels dysfonctionnements soulèvent de vastes questions :


- Jusqu'où pousser l'interventionnisme dans le dépistage ?
- Pourquoi et comment peut-on contribuer à la définition d’une offre de soin qui s’écarte de son but ?
- Comment rééquilibrer la part des réponses techniques au profit des réponses humaines aux problèmes de santé ?
- Comment réhabiliter une identité professionnelle des médecins résultant d’un engagement au service de la santé de la population ?


La formation médicale forge des a priori sur la représentation des maladies et crédibilise les démarches diagnostiques et thérapeutiques. La pratique des soins et la demande des patients contribuent à renforcer ces représentations.

Piégé par l’ambiguïté des rôles de soignant venant techniquement au secours du malade et de partenaire parmi l’ensemble des acteurs de santé publique, le médecin clinicien a tendance à imposer ses normes techniques dans les programmes de santé. La santé publique a une responsabilité éthique face à l'allocation judicieuse (ou inappropriée) des ressources. A ce titre, sociologues et anthropologues de la santé peuvent contribuer aux débats en veillant à éviter l’emprise de la médicalisation en santé publique. Le colloque international de Brest a révélé l’expression d’une expertise libérée d’une ambiguïté des rôles, nécessaire à une réflexion pluri-disciplinaire, sans hiérarchie des acteurs, à la recherche d’une mise en cohérence des normes et des valeurs dans les professions de santé publique.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES


1.Boissonnat V. - Artefact technique et activité normative. Résumés du colloque Normes et valeurs dans le champ de la santé. Université de Bretagne Occidentale, Brest, 20 & 21 mars 2003 pp 23-30. 2.Junod B., Quélier C. et Ménoret M. Pratique de la chirurgie du sein et normes de soins en France. Résumés du colloque Normes et valeurs dans le champ de la santé. Université de Bretagne Occidentale, Brest, 20 & 21 mars 2003 pp 203-210. 3.Haut Comité de Santé Publique. La santé en France. Rapport général. Paris : La documentation française 1994 : pp 223 et 228. 4.L. Remontet, J. Estève, A.-M. Bouvier, P. Grosclaude, G. Launoy et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003, 51:3-30. 5.Nielsen M, Jensen J, Andersen J. Precancerous and Cancerous Breast Lesions During Lifetime and at Autopsy. A Study of 83 Women. Cancer 1984 ; 54 : 612-615. 6.Bhathal PS, Brown RW, Lesueur GC, Russell IS. Frequency of benign and malignant breast lesions in 207 consecutive autopsies in Australian women. Br J Cancer 1985 ; 51 : 271-278. 7.Bartow S.A, Pathak DR, Black WC, Rey CR and Teaf SR. Prevalence of Benign, Atypical, and Malignant Breast Lesions in Populations at Different Risk for Breast Cancer. A Forensic Autopsy Study. Cancer 1987 ; 60 : 2751-2760 8.Nielsen M, Thomsen JL, Primdahls et al. Breast cancer and atypia among young and middle-aged women : a study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer 1987 ; 56 : 814-819. 9.Chérié-Challine L, Mouquet MC, Marescaux C, Zeill A, Treppoz H, Auleley GR. Incidence et traitement chirurgical des cancers. Etudes et résultats. DREES 2002 ; 199 : 1-11. 10.Massé R. Éthique et santé publique. Enjeux, valeurs et normativités. Presses de l’université Laval, Québec, Canada. 2003. 11.Buchanan, A. Health Care delivery and resource allocation. In Medical Ethics, sous la direction de R.M. Veatch,. Boston, Jones and Bartlett publ., 1989, p. 291-327.


Annexe 2


Philip T, Kasparian C, Fagnani F, Moatti JP, Meunieur A, Parodi AL, Mornex R, Paolaggi JB, Godeau P, Vacheron A, Dreux C, Dubois F, Junod B, Picard JD.


Le dépistage du cancer du sein en France : bilan et limites. Discussion.

Bulletin de l’académie nationale de medicine 2005, vol 189 N° 2 pp 321-339. 
Discussion (extrait) ….
M. François DUBOIS
Il semble y avoir, pour un praticien, deux types de tumeurs du sein: celles à évolution locales et celles très rapidement métastatiques. Y a-t-il une différence significative de pronostic entre une tumeur dépistée au stade préclinique et une petite tumeur dépistée par la palpation systématique du médecin traitant ou du gynécologue?
La réponse est oui puisqu'une tumeur dépistée par palpation mesure au moins un centimètre. Les tumeurs dépistées au stade infraclinique sont par définition plus petites et il y a une relation entre la taille de la tumeur et le pronostic. Cependant, votre question fait peut-être allusion à une étude américaine, qui avait comparé le dépistage à une palpation non pas par le médecin généraliste, mais par la femme elle-même. Cette étude n'avait pas montré de différence très significative dans le pronostic. La question reste donc ouverte. La réponse est donnée par les résultats des grandes études qui démontrent clairement que la taille tumorale est, avec l'atteinte des ganglions, le premier facteur pronostic; l'atteinte des ganglions dépendant elle-même de la taille. L'avance au diagnostic apportée par le dépistage peut être de plusieurs années et le pronostic est significativement meilleur.
M. Bernard JUNOD

De 1980 à 2000, la vitesse d'apparition des cancers du sein a doublé et le pronostic d'une évolution létale de ces cancers a été divisé par deux puisque la mortalité est restée stable. L'hypothèse d'une augmentation artificielle des diagnostics consécutive à l'intensifica­tion du dépistage est recevable. Elle implique de reconsidérer la validité de la définition classique du cancer fondée sur l'image histologique obtenue au microscope. Si l'évolution de la tumeur, notamment le processus de dissémination métastatique, faisait partie d'une nouvelle définition fondée sur la dynamique de la maladie cancéreuse, les statistiques n'auraient sans doute pas montré une telle augmentation. Une définition plus spécifique aurait l'avantage d'éviter l'angoisse et les traitements inutiles des « surdiagnostics » estimés statistiquement comme la majorité des cancers diagnostiqués classiquement au cours d'un programme de dépistage. Les données dont on dispose en France confirment donc la thèse de l'ouvrage de Gilbert Welch rédigé alors qu'il se trouvait, au début des années 2000, au Centre International de Recherche sur le Cancer de Lyon. Acceptez-vous le principe d'une remise en question de la définition classique du cancer à cause de son défaut de spécificité responsable des surdiagnostics ?
Bien sûr qu'il faut accepter à terme une remise en question d'une définition classique du cancer: La biologie moléculaire permettra peut-être de faire la différence entre ceux qui ne sont pas évolutifs et qui sont donc des surdiagnostics et ceux qui ont une tendance évolutive. Dans l'état actuel des choses, on ne peut pas nier qu'il y ait des femmes qui sont médicalisées de façon inutile, mais on est obligé de s'appuyer, en santé publique, sur les résultats globaux et donc sur les 30 % de gains sur la mortalité par le cancer du sein.
M. Jean-Daniel PICARD

Vous parlez de la fréquence de plus en plus grande du cancer du sein. Pour en avoir diagnostiqué plus de 30 durant mon activité en sénologie, observe-t-on une augmentation des fréquences du cancer du sein chez l'homme?

Le cancer du sein, chez l'homme, n'augmente pas significativement de fréquence actuellement.


Annexe 3

Flash-Email-SFSP N°23 du 9 juin 2006
Société française de santé publique
Site internet : http://www.sfsp.info
Dans ce numéro vous trouverez en actualités nouvelles :


- Cancer du sein dépistage
Cancer du sein / dépistage


Dans le contexte actuel de promotion large et consensuelle du dépistage des cancers, la revue Prescrire nous livre une réflexion documentée, structurée, argumentée qui va bien à contre-courant de toute l'idéologie actuelle.

L'analyse de la littérature des essais, une dizaine d'essais comparatifs randomisés chez environ 400 000 femmes au total, ne permet pas de démontrer et d'affirmer scientifiquement l'intérêt du dépistage systématisé par mammographie. Les données montrent que de nombreuses études sont entachées d'erreurs ou de parti pris méthodologiques. Les études retenues selon des critères scientifiques strictes ne concluent pas à l'intérêt du dépistage. Les méta analyses ne sont pas plus contributives pour conclure.

Ainsi, un bénéfice en termes de mortalité totale du dépistage mammographique dans la population générale n'est pas démontré. Si un effet (positif ou négatif) sur la mortalité totale existe, il est de faible ampleur. Si on tient compte des résultats des essais de bonne et de médiocre qualité, on peut estimer que l'effet va d'une diminution relative de la mortalité de 1% à une augmentation relative de3 %, au bout de 13 ans (pour une mortalité totale absolue de l'ordre d'environ 3 500 pour 100 000 femmes âgées de 50 ans à 59 ans suivies 13 ans, dans un essai canadien ; dont environ 450 décès dus à un cancer du sein, pour environ 2 500 cancers survenus).

Le dépistage mammographique dans la population générale détecte un grand nombre de cancers du sein. Cependant, environ un tiers des cancers ne sont pas le fait des dépistages organisés et sont diagnostiqués entre deux sessions de dépistage ("cancers de l'intervalle"). D'autre part, 30% à 50% des cancers dépistés sont très probablement non dangereux, car localisés et peu agressifs. Le dépistage par mammographies n'a pas diminué le nombre de traitements agressifs, notamment des ablations d'un sein. Environ 60% des anomalies dépistées en France sont en fait des "faux positifs".

Les diagnostics de cancer non dangereux ("diagnostics par excès") sont à l'origine d'examens complémentaires et de traitements inutiles, parfois agressifs, qui ont eux-mêmes des effets indésirables. L'irradiation répétée des seins est à l'origine de quelques cancers, en nombre mal connu. Les risques de faux positifs, de traitement par excès et de cancers radio induits sont d'autant plus élevés que le dépistage mammographique a commencé tôt.

L'ensemble de ces éléments demande à réévaluer le risque/bénéfice de ces dépistages. Si la décision est prise de réaliser des mammographies de dépistage malgré les incertitudes et les limites de la méthode, les meilleures conditions sont généralement celles du dépistage organisé avec contrôle de sa qualité.

"Le principal effet délétère du dépistage est le sur-diagnostic. Il consiste à détecter des lésions qui ne seraient jamais devenues des cancers du vivant d'une femme" nous explique le dr Marie-Hélène Dilhuydy spécialiste de la question et membre du Conseil d'administration d'Europa Donna.

Sources : La Revue Prescrire - Mai 2006 - Tome 26 - N°272 - pp. 348-374 http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierKcSeinDepSyn.php

Annexe 4

La partie inférieure du graphique, les colonnes, représentent le nombre de décès annuels par cancer du sein. Ce nombre de décès annuels se situe autour de 10000. Il a augmenté de 2588 lorsqu’on compare 1980 à 2000, principalement à cause du vieillissement de la population : le risque de décéder par cancer du sein augmente avec l’âge.

La partie supérieure du graphique indique le nombre de diagnostics par année. La surface grisée correspond au surplus de cancers du sein diagnostiqués pendant ces 20 ans. Elle représente 193 000 cas, soit 3,6 fois l’épidémie de sida maladie en France pendant la même période.

L’intensification de la pratique de la mammographie a sans doute contribué à ce phénomène. On dénombrait en effet 308 appareils en 1980 et 2511 appareils en 2000.

Quand on connaît l’existence du réservoir de pseudo-cancers, il est difficile de contredire l’hypothèse d’une augmentation artificielle imputable au surdiagnostic.

Annexe 5

Publications et exposés du Dr Junod sur le cancer - 2002 à 2006
Publications et posters



Boutou O, Junod B, Labbe N, Laplace L, Leduff F, Menoret M, Quélier C. Etude sur les causes des disparités régionales dans la chirurgie du cancer du sein demandée par la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins. Sous-direction de la Qualité et du Fonctionnement des Etablissements de Santé, Bureau E2 : qualité et sécurité des soins en établissements de santé, 129 pages, Octobre 2002. Junod, B., Massé, R. – Dépistage du cancer du sein et médicalisation de la santé publique. Santé publique 2003, volume 15, n°2, 125-129. Junod B, Boutou O, Le Duff F, Dirou S, Laurent JF. Qualité des données sur les interventions chirurgicales pour le cancer du sein. Journées Scientifiques d’EPITER – Résumés des communications – Septembre 2003 – 41. Junod B, Deguen, S. Lead time in comparing Cohorts : Estimating deductively or inductively. Poster presented at the CELSE-3 Conference. Abstract A 53:82. Bristol UK. 22-24 September 2004. Junod B, Quelier C. Les valeurs s’opposent-elles aux normes dans la pratique actuelle de la chirurgie du cancer du sein en France ? In Normes et valeurs dans le champ de la santé. SCHWEYER FX, PENNEC S, CRESSON G et BOUCHAYER F. pp 165-175. Editions de l’Ecole nationale de la santé publique, Rennes. 2004. Junod, B, Massé R, Quélier C. – Cancer du sein : danger des certitudes prétendues. Santé publique 2004, volume 16, n°1, 21-26.

Chevrier, C., Junod, B., Cordier, S. – Does ozonation of drinking water reduce the risk of bladder cancer ?. Epidemiology, 2004, 15 : 605-613.

Philip T, Kasparian C, Fagnani F, Moatti JP, Meunieur A, Parodi AL, Mornex R, Paolaggi JB, Godeau P, Vacheron A, Dreux C, Dubois F, Junod B, Picard JD. Le dépistage du cancer du sein en France : bilan et limites. Discussion. Bulletin de l’académie nationale de medicine 2005, vol 189 N° 2 pp 321-339.  Junod B. Investigation du surdiagnostic consécutif au dépistage du cancer. In Compte rendu du cours de l’European School of Oncology (ESO) La lutte contre le cancer dans les pays émergents. Oncologie 8 : 616-617(2006) Junod B, Deguen S, Domenighetti G. Public health implications of cancer overdiagnosis. Poster. Association of the Schools of Public Health in the European Region. XXVIIIth annual Conference. Maastricht September 15-17 2006. Duperray B, Junod B. Dépistage du cancer du sein : une bonne intention, une mauvaise théorie, un résultat aberrant. Médecine 2 N° 8, Pages 364-367 (2006)

Exposés

Junod B, Quélier C, Ménoret M. Pratique de la chirurgie du sein et normes de soins en France. Colloque international organisé par l’atelier de recherche sociologique de l’université de Bretagne Occidentale et le Comité de recherche 13 de l’association internationale des sociologues de langue française. Brest. 20 – 21 mars 2003.
Junod B. L’épidémiologie, ses apports et ses limites. XVIème conférence nationale des présidents de commissions locales d’information. Paris. 8 décembre 2004.
Junod B. Pourquoi l’incidence du cancer augmente en France ? Colloque du Groupe d’Etude en Statistique et en Epidémiologie (Rennes) Université de Rennes 1, Faculté de médecine. 4 Mars 2005.

Junod B. Investigation of overdiagnosis as a consequence of screening. European School of Oncology. ATCC. Hammamet. décembre 2005.

Junod B. Dépistage du cancer : « surdiagnostic » et logiques institutionnelles. Colloque du Groupe d’Etude en Statistique et en Epidémiologie (Rennes) Université de Rennes 1, Faculté de médecine. 2 Décembre 2005.

Junod B, Zahl PH. Breast Cancer Screening, Overdiagnosis and Acceleration of the Appearance of Distant Metastases. Scientific Workshop. ENSP. Rennes. March 30th 2006

Junod B. Cancer du sein, diagnostic précoce et dépistage organisé,controverses. Pourquoi l’épidémiologie hésite à répondre. 19ème journée nationale de lutte contre le cancer (ATCC), Tunis, 8 décembre 2006.

Junod B. Précocité de l’intervention chirurgicale et conséquences métastatiques létales du cancer du sein. Colloque du Groupe d’Etude en Statistique, Epidémiologie et Socio-anthropologie. Faculté de médecine, Rennes, 17 novembre 2006.

Résumé

Les médecins mettent en pratique des théories et produisent des faits. La théorie d’une évolution linéaire du cancer et de la possibilité d’éviter à temps la dissémination des métastases ont encouragé la pratique du dépistage. Lorsque les faits n’ont pas été en accord avec ce que la théorie laissait prévoir, ils ont d’abord été niés, puis contestés. La réduction escomptée de la mortalité ne s’est pas produite et les principaux faits produits par le dépistage sont une augmentation des diagnostics de cancer. On a alors tenté de minimiser la réalité de l’ampleur de cette augmentation. On a aussi voulu attribuer cette augmentation à la dégradation de l’environnement. On a également accusé les pratiques de ne pas avoir satisfait aux exigences de qualité, d’où l’introduction de formations et de contrôles pour améliorer les actes à visée diagnostique et thérapeutique. Modifier la théorie est très difficile en médecine parce que cela implique de reconnaître que les pratiques enseignées sont fausses.

Depuis plus de 100 ans, la conjonction d’une théorie linéaire de l’évolution du cancer et d’une définition fondée sur un examen ponctuel a privilégié le repérage de tumeurs de petite taille à l’échelle macroscopique. Seulement, une tumeur d’un millimètre comprend des centaines de milliers de cellules. Une telle tumeur peut aussi bien avoir déjà disséminé des métastases ou au contraire régresser spontanément par la suite. Le refus de mettre en question le modèle linéaire classique s’appuie sur les illusions produites par le maintient d’une définition du cancer fondée sur l’examen au microscope d’un prélèvement ponctuel. La pratique actuelle du dépistage et les protocoles de soins standardisés empêchent l’amélioration de notre compréhension du cancer parce qu’ils produisent des surdiagnostics : des lésions étiquetées comme des cancers, mais qui n’auraient pas entraîné de conséquence sur la santé. Le nombre de pseudo-cancers traités inutilement interpelle.

Dans le domaine du dépistage du cancer, les conflits d’intérêts influent sur les publications scientifiques. Aussi, une prise de conscience collective de l’impasse dans laquelle mène le dépistage organisé du cancer est-elle nécessaire pour réorienter les pratiques et produire des résultats de recherche utiles à des soins qui améliorent la santé de la population.

Ouvrage de référence recommandé :

Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi. Presses de l’Université Laval. 2005. 263 pages.

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